1. ព័ត៌មានលម្អិតនៃការណាត់ជួប

វេជ្ជបណ្ឌិតដែលចង់ធ្វើការណាត់ជួប
សូមជ្រើសរើសไม่ระบุแพทย์បណ្ឌិត ឯកកាម៉ុន ផៃប៊ុនវឌ្ឍនាផុងលោកបណ្ឌិត វិថាវ៉ាត់ ច័ន្ទដំនើនផុងវេជ្ជបណ្ឌិត វរ៉ាវ៉ាន់ ប៊ុនរក្សាវេជ្ជបណ្ឌិត Kanoknan Lohkittiwanitវេជ្ជបណ្ឌិត Chanapat Wangkangwanលោកវេជ្ជបណ្ឌិត វសិន អៀមសគុណបណ្ឌិត Atthaphon Wirathepsupornបណ្ឌិត ភាត់ត្រា សុរភាស

ព័ត៌មានលម្អិតអំពីរោគសញ្ញាដំបូង *

បញ្ជាក់កាលបរិច្ឆេទ និងពេលវេលាណាត់ជួប *

បញ្ជាក់ប្រភេទនៃកាលបរិច្ឆេទ និងពេលវេលាណាត់ជួបជំនួស * *

2. ព័ត៌មានអ្នកជំងឺ

លេខទូរស័ព្ទ * *

3. ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង

ទទួលស្គាល់ *
ការណាត់ជួបតាមរយៈគេហទំព័រនេះគ្រាន់តែជាការណាត់ជួបជាមុនប៉ុណ្ណោះ ហើយមន្ទីរពេទ្យនឹងទាក់ទងអ្នកឱ្យបានឆាប់តាមដែលអាចធ្វើទៅបាន។ ដើម្បីបញ្ជាក់ការណាត់ជួបម្តងទៀត

ទទួលស្គាល់ *
ข้าพเจ้ายินยอมให้ทีมแพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องของโรงพยาบาล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ และอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลด้านสุขภาพ ของข้าพเจ้าให้แก่บุคลากรแพทย์ของโรงพยาบาล ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง นโยบายความเป็นส่วนตัว รวมถึง ข้อตกลงและเงื่อนไข เป็นอย่างดีแล้ว