1. ချိန်းဆိုမှုအသေးစိတ်

ရက်ချိန်းယူလိုသော ဆရာဝန်
ကျေးဇူးပြု၍ ရွေးချယ်ပါ။ไม่ระบุแพทย์ဒေါက်တာ Ekkamon Paiboonwatanaphongဒေါက်တာ Wittawat Chandamnoenphongဒေါက်တာ Worawan Bunraksaအမျိုးသမီးဆရာဝန် Kanoknan လူချော Kittiwanitဒေါက်တာ Chanapat Wangkangwanဒေါက်တာ Wasin Iabsakulဒေါက်တာ Atthaphon Wirathepsupornဒေါက်တာ Phathara Sukraphat

ကနဦးရောဂါလက္ခဏာအသေးစိတ် * *

ရက်ချိန်းနှင့် အချိန်ကို သတ်မှတ်ပါ * *

ချိန်းဆိုထားသည့် ရက်စွဲနှင့် အချိန် အမျိုးအစားကို သတ်မှတ်ပါ * *

2. လူနာအချက်အလက်

တယ်လီဖုန်းနံပါတ် * *

3. ဆက်သွယ်ရန်အချက်အလက်

အသိအမှတ်ပြု*
ဤဝဘ်ဆိုဒ်မှတဆင့် ချိန်းဆိုမှုများသည် ကြိုတင်ချိန်းဆိုမှုများသာဖြစ်ပြီး ဆေးရုံမှ သင့်အား အမြန်ဆုံးဆက်သွယ်ပေးမည်ဖြစ်ပါသည်။ ချိန်းဆိုမှုကို ထပ်မံအတည်ပြုရန်

အသိအမှတ်ပြု*
ข้าพเจ้ายินยอมให้ทีมแพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องของโรงพยาบาล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ และอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลด้านสุขภาพ ของข้าพเจ้าให้แก่บุคลากรแพทย์ของโรงพยาบาล ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง นโยบายความเป็นส่วนตัว รวมถึง ข้อตกลงและเงื่อนไข เป็นอย่างดีแล้ว